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Red Social Deportiva

CUESTIONARIO DE DATOS MÉDICOS

Nombre y apellidos:                                                            
Fecha de contestación del cuestionario:
Fecha de nacimiento:                                                   Edad:
Sexo:

1. Seguro médico que posees y centro médico de urgencia que te corresponde:

1. En caso de accidente avisar a:

            Nombre y apellidos y teléfonos

1. Peso _____Kg.  Estatura: _______ cm

Grupo sanguíneo y Rh: _______

1. Test de Ruffier-Dickson: P____ P1______ P2______  IR ______ IRF ______

1. Resultados de la revisión médica de este año (sí no se ha realizado, poner que no se ha realizado)

1. Lesiones, defectos y enfermedades (sí no tienes nada pon: no tengo nada; en este apartado debes ser ayudado por tus padres o tutores o médicos)

1. Medicamentos que tomo habitualmente (sí no tomas nada pon: no tomo nada; en este apartado debes ser ayudado por tus padres o tutores o médico)

1. Necesidad de revisiones médicas, frecuencia y especialidad:

1. Aparatos ortopédicos que utilizo (gafas, lentes de contacto, audífonos, fajas ortopédicas, plantillas, muñequeras, tobilleras, rodilleras, etc):

1. Si tengo alguna lesión, defecto o enfermedad que actividades físicas puedo hacer y cuales no (en este apartado debe ayudarte tu médico):

Nota importante: Todos estos datos son confidenciales y sólo se utilizarán para la asignatura de Educación Física durante este curso, después se destruirán las encuestas y se eliminarán vuestros datos.